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Decidir (II)

febrero 10, 2012

En la anterior entrega les dejé planteada la “conjetura sobre el destino de Linda”. Si usted es de los que jerarquizó como más probable la opción h) frente a la opción f) ha cometido un error de razonamiento, pues, ciertamente, es más representativa la opción h) por lo que sabemos del pasado de Linda, pero no puede lógicamente ser más probable que la de que sea una cajera de banco. La razón es que el universo compuesto por cajeras de bancos es más amplio que el universo de cajeras de banco feministas, o dicho de otro modo, este último conjunto está incluido en el primero. Siempre que añadimos circunstancias o especificamos condiciones hacemos el evento necesariamente más improbable.

No se preocupe en exceso, esta confusión entre probabilidad y representatividad – error también denominado como “falacia de la conjunción”- es muy común incluso entre gentes acostumbradas a lidiar con razonamientos probabilísticos: un porcentaje significativo de estudiantes de la Graduate School of Business de Stanford fracasó cuando fueron sometidos a la prueba, incluso cuando esas dos opciones críticas se seguían sucesivamente y no se camuflaban entre las demás (la presentación de las alternativas puede sin duda influir a la hora de cometer el error).

Y lo anterior viene a cuento de nuestros sesgos cognitivos, prejuicios, irracionalidades y distintos modos de enfrentarnos al riesgo, todo lo cual compone un retrato del obrar humano que, en muchas ocasiones, dista mucho del modelo ideal del llamado “homo oeconomicus”.

Permítanme que lo ilustre ahora con otro ejemplo extraído de otro gran libro que he leído recientemente: Overdiagnosed. Making People Sick in the Pursuit of Health (Gilbert Welch, Lisa M. Schwartz y Steven Woloshin, Beacon Press, Boston, 2011) un texto de referencia para entender el dilema moral que muchas veces se plantea en la medicina preventiva, a nivel individual y colectivamente, cuando el poder público pone en marcha o pretende poner en marcha una política sanitaria.

La decisión de Isaac: Isaac no es “un cualquiera” sino un reputado oncólogo, ya en la cincuentena, que controla anualmente los niveles de PSA (Antígeno Prostático Específico) en sangre. En la última de esas analíticas, el nivel de concentración de dicha proteína – un indicio de la presencia de cáncer de próstata- superaba ligeramente los 2,5 ng/ml. ¿Qué hacer? Isaac optó por la biopsia para confirmar el indicio. Puesto que no hay nódulo sobre el que hacerla, el urólogo toma entre 6 y 12 muestras para analizar, resultando que en una de ellas se encontraron células cancerosas. ¿Qué hacer a continuación? Isaac decidió someterse al tratamiento más agresivo: una prostactomía (la extirpación de la próstata) que tuvo, entre otros efectos colaterales, la impotencia durante más de seis meses. Compensa, podríamos pensar; eso y más – incontinencia, problemas en la defecación, etc.,- para evitar morir de cáncer. Y sin embargo…

Sin embargo resulta que no todos los cánceres de próstata son mortales, o dicho de otro modo, que algunos cánceres progresan tan lentamente que el individuo muere con cáncer de próstata pero no de cáncer de próstata. Así lo muestran las autopsias que se hacen a víctimas de accidentes de tráfico, por ejemplo. En un estudio se revela que más del 80% de los hombres accidentados mayores de 70 años tenían cáncer de próstata. Y podemos razonablemente pensar que la inmensa mayoría de ellos se murió sin saberlo (y sin la impotencia sufrida por Isaac).

Una expresión anglosajona célebre es la de que algo “is in the eye of the beholder”, es decir, que algo está presente en el ojo o perspectiva del observador más que en la realidad externa, o que el instrumento es el que configura dicha realidad. Así ocurre con el cáncer y con las posibilidades que hoy nos brinda la medicina preventiva, en particular, la tecnología del diagnóstico por imagen.

¿Cuántas islas hay en las Islas Británicas? Depende de lo que puedas ver. Así mismo ocurre con los tumores, y hoy, a diferencia de antaño, se puede ver mucho y muy pequeño, lo cual quiere decir que se diagnostica más, pero no necesariamente que se cura más. Antes bien, el riesgo hoy está asociado al diagnóstico mismo, lo que se conoce como “sobrediagnóstico”. ¿Y de qué deriva el riesgo? Pues, como antes he apuntado, de que el intento de remediar lo que, en realidad, no merece la pena ser remediado, genera costes; todos los asociados a los llamados “falsos positivos”: desde la ansiedad por el posible padecimiento de una enfermedad mortal que luego no resulta tal, hasta los derivados de los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos que acarrean incluso la pérdida de la vida.

Los estudios muestran que a partir de un nivel de 4 ng/ml de PSA la probabilidad de padecer cáncer de próstata aumenta significativamente, un 30%. Pero entre quienes tienen un nivel entre 3 y 4 la probabilidad es del 27%. E incluso entre quienes tienen un nivel inferior a 1 no es del todo descartable la presencia de cáncer (un 9%). Dónde fijemos el umbral a partir del cual someteremos al paciente a pruebas más agresivas para confirmar el diagnóstico tiene consecuencias colosales en términos de salud pública. Así, si la regla es por encima de 4, “sólo” a 200.000 estadounidenses les será dicho cada año que tienen probablemente cáncer de próstata. Pero si se utiliza como criterio el de Isaac (nivel 2,5), serán 500.000 los ciudadanos estadounidenses diagnosticados y un porcentaje altísimo de ellos serán “sobrediagnosticados”. Muchos más diagnósticos, pero ¿menor mortalidad del cáncer de próstata en Estados Unidos? La respuesta es, desgraciadamente, “no”: desde el año 1975 hasta el año 2005 la tasa de mortalidad se mantiene más o menos estable y la probabilidad de morir por ese cáncer es del 3%. No se disminuye significativamente esa tasa, pero sí se incrementan de manera importante los efectos dañinos del sobrediagnóstico. Richard J. Ablin no lo ha podido decir con mayor contundencia: la universalidad en el uso del test de PSA ha conducido a un “desastre enormemente caro para la salud pública… el test no es mucho más efectivo que lanzar una moneda al aire…” (“The Great Prostate Mistake”, The New York Times, March, 9 2010). ¿Y quién es este Ablin? Pues nada más y nada menos que quien descubrió el PSA. Claro, que, como dice Welch, si el objetivo es encontrar cuanto antes, a toda costa, el cáncer de próstata hagamos una masiva prostactomía a todos los individuos varones. Un disparate.

Todo ello ha llevado a que las autoridades estadounidenses (en concreto The US Preventive Services Task Force) dejen de recomendar el uso universal del test de PSA librando esa decisión a los individuos mismos, quienes, tal vez como Isaac, no deseen asumir el más mínimo riesgo y sí en cambio arrostrar todos los peligros aparejados al falso positivo. Esa misma autoridad recomendó hace unos años una parecida política con respecto a las mamografías rutinarias en mujeres a partir de los 40 años. La agria controversia que siguió a ese informe llevó a la comisión responsable a desdecirse, aunque recientemente vuelve a las andadas. Algo semejante ocurre ahora con la prevención de la obesidad infantil y el intento de comprobar universalmente los parámetros de colesterol en todos los niños de entre 9 y 11 años – y el subsiguiente tratamiento farmacológico para su reducción- para la prevención de futuras enfermedades cardiovasculares, diabetes y otras. Se estima que 200.000 niños en USA podrían ser puestos en ese tipo de tratamiento, y muchos cualificados pediatras, endocrinólogos y cardiólogos se preguntan: ¿no es mejor seguir insistiendo en las mejorar los hábitos saludables, la nutrición y el ejercicio?

Y por supuesto que también el parné cuenta y debe contar. En el caso de las mamografías rutinarias a todas las mujeres estadounidenses, el coste es de 680.000$ por año de vida ganado (y para que se “gane” una vida hay que examinar al menos a 2.000 mujeres y muchas de ellas sufrirán importantes perjuicios como ya sabemos bien). El estadístico Donald Berry ha mostrado cómo, en promedio, para una mujer de 40 años una década de mamografías equivale a un incremento de 5 días en su expectativa de vida, una ganancia que pierde, por ejemplo, con tan sólo montar 15 horas en bicicleta sin casco (o 50 con casco). Obviamente ese es el “promedio”; para la mujer salvada con la mamografía el juego es a todo o nada, como se temía el hipocondríaco oncólogo Isaac que lo era para él.

¿Podemos colectivamente asumir esos precios, los monetarios y los que no lo son? ¿Es el “homo isaaquensis” el prototipo para diseñar y articular una política pública sanitaria o es más bien el del chiste que afirma que él no está enfermo “porque no va al médico”? ¿Qué les parece a ustedes?

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