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Fuga de cerebros médicos

agosto 3, 2012

A finales de junio tuve el privilegio de asistir a un seminario en Ginebra centrado en cómo atajar las consecuencias (dramáticas) de un fenómeno con una incidencia particularmente intensa en los últimos años: el flujo de profesionales sanitarios desde los países del Tercer Mundo y en vías de desarrollo hacia el llamado “primer mundo”.

Yo recordaba este término, el de “fuga de cerebros”, de mis tiempos de chaval cuando físicos soviéticos como Sajarov pugnaban por abandonar su país para instalarse en Estados Unidos u otros países “libres”. Las circunstancias de la crisis española que actualmente vivimos han puesto la expresión de nuevo en circulación. El fenómeno para el que fuimos convocados a pensar y discutir es una especie de ese género en el contexto más trágico posible: tanto para quienes se van – quién no lo haría si viviendo en Malawi puede establecerse en Manchester y seguir ejerciendo su profesión – como para quienes se quedan – cuyas necesidades son tan básicas que la mera ausencia de un profesional sanitario de un día para otro provoca muertes a decenas. Para los países receptores, el “negocio” resulta interesante: consiguen recursos humanos con una formación razonablemente buena que han proporcionado – y costeado- otros para cubrir sus necesidades crecientes de atención sanitaria. En particular, en esas zonas rurales a donde muy pocos de los que componen su contingente local de médicos quieren ir. La novela de Abraham Verghese (“My own country”) refleja con mucha viveza esa realidad.

Hay que distinguir el fenómeno de la fuga de cerebros médicos de otro fenómeno paralelo pero distinto: el turismo médico. Algunos países, señaladamente la India, están apostando (habría que decir que las autoridades lo están haciendo) por convertirse en destino hospitalario y sanitario de aquellos enfermos del primer mundo que precisan de un tratamiento que en su país de origen resulta comparativamente mucho más caro. El caso de los transplantes es el más llamativo y crudo, pero no el más importante en términos cuantitativos. Ciudadanos estadounidenses, fundamentalmente, encuentran en ciertos complejos hospitalarios de la India, Filipinas o Tailandia, la tecnología de última hora, cualificados profesionales sanitarios y el lujoso alojamiento que podrían encontrar en su país aunque, eso sí, a un precio muy superior. Allí acuden cada vez en más número para que les sea practicada la cirugía coronaria, o traumatológica que necesitan. Esos países, sin embargo, capaces de proporcionar tales servicios médicos a los turistas siguen mostrando carencias terribles para la satisfacción de las necesidades más básicas de salud de su población.

La fuga de cerebros médicos es también, desde otra perspectiva, un problema de justicia en la distribución de los recursos sanitarios. Pero es un problema con una particularidad crítica: los recursos de los que hablamos son seres humanos y de ellos no podemos disponer – en cuanto a su “manejo”- como si fueran medicamentos, o equipamiento técnico, u órganos. Es por ello por lo que, desde el punto de vista de la filosofía práctica, resulta una cuestión fascinante.

En un mundo ideal, esto es, en un mundo sin fronteras con una cierta autoridad centralizada que se ocupa de intentar satisfacer las necesidades de todos sus habitantes, la cuestión tendría un más fácil manejo y se asemejaría mucho al modo en el que, tradicionalmente, los Estados se han ocupado de cubrir las necesidades de médicos, profesores y otros funcionarios o servidores públicos en zonas deprimidas, de difícil acceso o poco atractivas. No digo que esas soluciones – incentivos en diversos modos o sistemas de oposiciones con asignación de destino en función de la nota- sean plenamente satisfactorias- ciertamente no arrojan resultados óptimos. De hecho, como ya he señalado, el problema del desabastecimiento de servicios sanitarios en el mundo rural es muy acuciante. Pero la comparación no resiste si abrimos el foco y contemplamos nuestro mundo de hoy, global, pero globalmente desprovisto de instituciones efectivas. En último término, a los habitantes de los pueblos en los países del primer mundo siempre les queda el recurso de emigrar para encontrar esos servicios en las zonas urbanas, cosa que, en cambio, no le es dada al habitante de Mali si quisiera marcharse a Amsterdam pues allí siente que la enfermedad de su hijo va a ser mejor tratada.  

En este terreno de la atención sanitaria, nuestro mundo real se puede representar echando mano de un célebre icono de la filosofía moral: el estanque donde un nadador se está ahogando. En el primer mundo hay varios nadadores que pueden perecer pero bastantes socorristas andan al acecho. Ese mismo estanque en un país fuertemente empobrecido está atestado de nadadores y los pocos socorristas que hay están agotados y siempre con la maleta preparada para mudarse de estanque. Algunas medidas paliativas que se han ensayado, en particular el llamado “task-shifting” (que personas, piénsese sobre todo en enfermeros y enfermeras, en principio no cualificadas o entrenadas plenamente para realizar una determinada tarea la acometan tras un entrenamiento acelerado) no resuelven ni mucho menos el problema.

Hay quienes han sostenido que lejos de ser dramática, la emigración de cerebros puede arrojar consecuencias positivas, como en general la inmigración para el país de origen, dado que los inmigrantes ganan y ahorran el suficiente dinero como para mandar cuantiosas remesas. Siendo ello así, sin embargo, muchas veces no es el dinero lo que compensa, sino que lo que resulta imprescindible es la persona capaz de cumplir un cometido específico: colocar una prótesis de rodilla, programar una vacunación infantil, resolver un parto complicado mediante cesárea, diagnosticar una diabetes, operar de cataratas, etc. Casi todo el mundo en el seminario coincidíamos en que los países en el Primer Mundo no pueden explotar esta condición para hacerse con médicos a muy bajo coste. Para ello, resulta de justicia mínima que aquel que fue formado con los recursos públicos de su país, reintegre lo que le fue dado (nadie tiene derecho a recibir formación universitaria para ser médico, y sin embargo creo que todos los seres humanos deben recibir la vacunación imprescindible para sobrevivir). Una manera en la que ese reintegro se hace efectivo supone que los países receptores de médicos convienen en no admitirlos, en cerrarles conjuntamente sus fronteras hasta tanto no se compruebe que se han cancelado esas deudas. Ello plantea un muy frágil dilema de acción colectiva: ¿qué garantías tengo yo de que efectivamente Gran Bretaña u Holanda está haciendo su parte cuando además en algunos de esos países se necesitan médicos? Hace años, si lo recuerdan, el Reino Unido solicitó enfermeras de manera masiva y fueron muchas las españolas y españoles quienes se apuntaron al carro. Hoy proceden de la India donde no sobran precisamente.

Hay otras dos medidas sobre el tapete mucho más comprometedoras con dos derechos que tendemos a considerar básicos y (cuasi) absolutos: el derecho a la educación o al conocimiento, y el derecho a la libertad de movimientos.

Nir Eyal – un muy capaz filósofo moral de Harvard- ha defendido una estrategia más sutil y persuasiva para que los países del primer mundo eviten dar acogida a esos profesionales sanitarios: modelar su formación hasta el punto de hacerles no atractivos. La idea parte de la constatación de que, por un lado, la formación médica al más alto nivel en muchos países del Tercer Mundo es ineficiente- piénsese, por ejemplo, en la destreza para administrar tratamientos anticancerígenos en poblaciones que en su gran mayoría mueren mucho antes de otras patologías- y, por otro lado, resulta frustrante para el médico que jamás, o en muy rara ocasión, va a tener oportunidad de desplegar esos conocimientos. Cuando el curriculum de los estudios de Medicina se cercena de ese modo, se hace al médico mucho más competente en lo local y mucho menos empleable para el hospital o el centro médico de Houston. Nir contiende que la Organización Mundial de la Salud debería exigir ese tipo de diseño en los estudios de Medicina cada vez que se propone financiar o crear un centro de estudios en un país del Tercer Mundo asolado por la fuga de cerebros. Es muy probable que sea una terapia eficaz, pero seamos conscientes de lo que estamos administrando: a un futuro estudiante de Medicina en Angola le vamos a limitar su derecho al conocimiento y a la educación superior solo por el hecho de que ha tenido la “mala fortuna” de nacer en Angola.

Antes señalaba que muchas veces no es el dinero lo que falta sino la persona. La segunda de las medidas propuestas para lidiar con la fuga de cerebros es la más obvia e inmediata; la que más se practicó en los países comunistas y la que más arduas discusiones generó en el encuentro: establecer la obligación de permanencia en el puesto (en el seminario, quienes más furibundamente se mostraron en contra de la restricción de la libertad de movimientos o de trabajo fueron dos filósofos de origen rumano y polaco…).

La obligación de permanencia debe ser temporal – tal vez hasta que haya un reemplazo efectivo, lo cual debe implicar que el poder público hace igualmente su parte para procurar que exista cuanto antes- y puede perfectamente nacer de un contrato entre quien se decide a convertirse en médico y el país que lo forma. Pero aún así, como en todo contrato, debemos disponer de un fundamento para que ese acuerdo de voluntades nos parezca justo. ¿Cuál pudiera ser este? La relevancia de hacernos esta pregunta resulta de considerar otros oficios o profesiones de alta cualificación para las que, sin embargo, no estamos tan dispuestos a exigir dichos períodos de obligatorio ejercicio profesional in situ (aunque en todo caso reclamáramos la devolución del coste de la formación si ésta se acaba desplegando fuera del país).

Luara Ferracioli y yo queremos próximamente escribir sobre esta cuestión dando respuesta a la pregunta por la justificación del deber de permanencia en el caso de los médicos. La estrategia, para ello, sigue los siguientes pasos. El primero es un principio moral general, muy plausible: uno tiene el deber de compensar cuando ha infligido un daño. El ingeniero o el biólogo ha recibido el enorme beneficio de una estructura institucional educativa que le ha formado – ella, por supuesto, ha puesto su talento y esfuerzo en el empeño- pero el médico en formación ha dispuesto de un privilegio aún mayor: poder usar una población, aquella a la que él pertenece, sobre la que aprender a diagnosticar y curar. Para ello necesariamente ha tenido que causar algunos daños – a veces enormes- y, cuanto menos, incrementar los riesgos. Por ello, al menos durante algún tiempo, tiene que compensar en la forma que supone la permanencia.

Hasta aquí el boceto. Próximamente, esperemos, el cuadro con sus luces, sombras, matices y figuras.

Pablo de Lora

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One Comment
  1. Serafin permalink

    Pues sí, Pablo, desde el punto de vista filosófico es fascinante, pero también angustioso. Sufrimos las injusticias más cercanas y cuando ampliamos la perspectiva lo que vemos son injusticias más gordas. Si las lágrimas que en un momento se derraman en el mundo se juntaran, rios de llanto correrían sin cesar por la pradera de la desdicha, dijo Nietzsche. Espero las luces del cuadro como consuelo.

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